EXAMEN MACROSCÓPICO , QUÍMICO MICROBIOLÓGICO Y MICROSCÓPICO DE LA ASCITIS.

Examen macroscópico.

Aspecto y Color del líquido.

• Líquido traslúcido y amarillento: En ascitis no complicada.
• Líquido turbio y espeso: Típico de infecciones bacterianas por el abundante contenido en células.
• Aspecto lechoso: Ascitis quilosa, con un elevado contenido de triglicéridos y que habitualmente se asocia con enfermedades malignas, aunque también aparece en pacientes con cirrosis. 
• Aspecto mucinoso: Casos de pseudo-mixoma peritoneal o infrecuentemente en caso de metástasis peritoneales de un carcinoma coloide de estómago o de colon.
• Aspecto hemorrágico: Paracentesis traumática o neoplasias, también en pacientes con cirrosis.
• Aspecto verde/marrón. Alta concentración de bilirrubina, habitualmente en pacientes con intensa ictericia y con fístula biliar, rotura de la vesícula biliar o perforación intestinal proximal.

 Bioquímica.

Anotaciones.

( - menor a, + mayor a)

Recuento Celular.

Es importante  descartar la presencia de infección por sus implicaciones pronosticas y terapéuticas. Como la información de los cultivos puede tardar horas o días, es necesario realizar un recuento celular diferencial. De forma habitual en el líquido ascítico existen menos de 500 leucocitos/mL; las mononucleares son las células predominantes (más del 75%). La presencia de más de 500 leucocitos/ml con más de 250 polimorfonucleares /mL nos indica que existe infección del líquido ascítico. Esta infección puede ser una peritonitis bacteriana espontánea (PBE) o secundaria. La PBE debe sospecharse en pacientes con cirrosis hepática que presentan ascitis acompañada de encefalopatía, deterioro no explicado de la función renal, fiebre o como complicación de una hemorragia digestiva. Un recuento de PMN - 250 no descarta una PBE, porque las infecciones por cocos grampositivos pueden presentarse con PMN - 250/ml. Dependiendo del resultado del cultivo se define ascitis neutrocítica, con un recuento de PMN + 250/ml y con cultivos negativos, y bacterioascitis, con PMN -250/ml y con cultivo positivo. La peritonitis bacteriana secundaria puede presentarse como complicación pos- quirúrgica o por la perforación de una viscera intraabdominal. Habitualmente presenta un mayor número de leucocitos que la PBE (frecuentemente +10.000/ml) con predominio de PMN y el cultivo del líquido ascítico es polimicrobiano. Frecuentemente se observan proteínas en el líquido ascítico -1 g/dl, bajas concentraciones de glucosa (-50 mg/dl) y elevados niveles de LDH (habitualmente +225 mU/ml). La determinación de la esterasa leucocitaria mediante tiras reactivas a veces se usa para realizar un diagnóstico rápido, pero sigue siendo un método no recomendado en el diagnóstico de peritonitis bacteriana por su baja sensibilidad. El predominio de mononucleares en el líquido ascítico nos orienta hacia peritonitis tuberculosa o carcinomatosis peritoneal. La ascitis hemorrágica es definida por un recuento de hematíes +10.000/mL. Puede deberse a una punción traumática, coagulopatía grave, neoplasia o traumatismo abdominal. En estos casos debe restarse un neutrófilo por cada 250 eritrocitos para una correcta valoración del recuento leucocitario para descartar una infección.

Proteínas totales y gradiente de albúmina

Clásicamente, la concentración de proteínas se ha utilizado para diferenciar un exudado (+2,5 g/dL) de un trasudado (-2,5 g/dl) de un trasudado (-2,5 g/dl), pero en la actualidad la determinación del gradiente de albúmina (suero-líquido ascítico) es más útil. Una concentración de proteínas +2,5 g/dl suele observarse en casi todos los pacientes no cirróticos con tuberculosis peritoneal, en pacientes con ascitis cardiogénica y en la carcinomatosis peritoneal. La determinación del gradiente de albúmina es fundamental en la orientación diagnóstica de la ascitis. El gradiente de albúmina entre el suero y el líquido ascítico, que se obtiene calculando la diferencia entre ambos valores determinados el mismo día, diferencia a los pacientes con hipertensión portal (+1,1 g/dl) de los pacientes con ascitis exudativas (-1,1 g/dl).

pH.

Un pH en el líquido ascítico inferior a 7,35 y un gradiente de pH entre la sangre y el líquido ascítico +0,10 sugieren una PBE. Por el contrario, un gradiente -0,10 reduce la probabilidad de PBE. No suele utilizarse en la práctica clínica.

Glucosa.

La concentración de glucosa en líquido ascítico de origen hepático no complicado es similar a la de la sangre. En caso de infección bacteriana, tuberculosis, suele estar disminuida (-50 mg/dl) y puede ser indetectable en la peritonitis bacteriana secundaria a perforación intestinal.

LDH. 

El cociente entre la LDH del líquido ascítico y del suero suele ser de 0,4 en la ascitis del cirrótico no complicada. En caso de PBE, el cociente suele aproximarse a 1,0 y si supera 1,0 hay que sospechar peritonitis bacteriana secundaria o neoplasia.

Amílasa.

 En la ascitis cirrótica no complicada, la concentración de amilasa suele ser aproximadamente de 40 U/L. Si la concentración aumenta por encima de estos valores puede indicar causa pancreática o perforación intestinal.

ADA. 

Una actividad elevada (-30 U/L) en el líquido ascítico es un buen marcador de peritonitis tuberculosa, sin olvidar que los pacientes con cirrosis y peritonitis tuberculosa pueden tener valores falsamente disminuidos. La sensibilidad y la especificidad de este test se acercan al 95%.

Triglicéridos.

 La concentración de triglicéridos debe ser cuantificada en caso de obtener un líquido lechoso (quilosa). La ascitis quilosa contiene triglicéridos por encima de 200 mg/dL y frecuentemente mayores de 1OOO mg/dL. Aparece en obstrucción linfática de origen traumático o neoplásico, tuberculosis y filariasis, y puede encontrarse también en pacientes con cirrosis o síndrome nefrótico.

Colesterol.

 Una concentración de colesterol 50 mg/dL es sugestiva de ascitis neoplásica, aunque su sensibilidad y especificidad aún no permiten su uso en el diagnóstico de ascitis neoplásica.

Bilirrubina 

La concentración de bilirrubina debe cuantificarse en pacientes con líquido ascítico verde/marronáceo. Se encuentra elevada en situaciones de hiperbilirrubinemia, y en caso de presentar valores superiores en líquido ascítico que en sangre debe sospecharse una fístula biliar o la perforación de la vía biliar o del intestino proximal.

EXAMEN MICROSCÓPICO. CITOLOGÍA.

Casi en el 100% de los pacientes con carcinomatosis peritoneal se identifican células malignas en la citología, pero hay que tener en cuenta que sólo dos terceras partes de los pacientes con ascitis secundaria a malignidad tienen carcinomatosis peritoneal. En conjunto, la sensibilidad de la citología en pacientes con ascitis en el contexto de neoplasia intraabdominal es cercana al 60%, con una especificidad que se acerca al 99%.

EXAMEN MICROBIOLÓGICO.

Tinción de Gram y cultivos.

 La tinción de Gram se realiza en una extensión del líquido ascítico sin centrifugar en el portaobjetos. Tiene baja sensibilidad (10%) en el estudio de la PBE, por la baja concentración de bacterias en líquido ascítico en estadios precoces. En cambio, tiene mayor sensibilidad en caso de ascitis por perforación intestinal, en la que existe una elevada concentración de bacterias. Los gérmenes más frecuentemente identificados en los casos de PBE son los bacilos entéricos aerobios gramnegativos (70%), sobre todo Escherichia coli. Los cocos grampositivos (especialmente estreptococos) son responsables aproximadamente del 20% de los casos y los enterococos del 5% restante y prevalecen en las infecciones nosocomiales. Por el contrario, en los pacientes con peritonitis secundaria la flora es polimicrobiana. Los cultivos bacterianos de líquido ascítico deben realizarse en la primera paracentesis que se haga al paciente y en aquellos que teniendo ascitis ya conocida presentan un deterioro del estado general con fiebre, dolor abdominal, insuficiencia renal, acidosis o encefalopatía. Deben recogerse 50 mL de líquido ascítico en frascos de hemocultivos (al menos 10 mL en cada bote), ya que este método tiene mayor rendimiento diagnóstico que las determinaciones en recipientes convencionales. Debe solicitarse cultivo para gérmenes aerobios y anaerobios y, en los casos de sospecha de tuberculosis o micosis, solicitar cultivos en medios específicos. La sensibilidad estimada para los cultivos de micobacterias es relativamente baja (50-83%), por lo que en estos casos es útil solicitar la determinación de PCR del ADN de las micobacterias.